OŚWIADCZENIE RODZICóW LUB OPIEKUNóW PRAWNYCH

Oświadczamy, iż wyrażamy zgodę na samodzielne uprawianie wspinaczki przez

nasze Dziecko / Podopiecznego(-ą)* na ścianie w hali MKS TARNOVIA.

Zapoznaliśmy się z regulaminem ściany MKS TARNOVIA i zobowiązujemy się do

przestrzegania go przez nas i nasze Dziecko / Podopiecznego(-Ä…)*.

Nasze Dziecko / Podopieczny(-a)* jest zdrowe i nie istnieją żadne przeciwwskazania

do uprawiania przez Niego ( NiÄ…)* wspinaczki.

 
Zrzekamy się wszelkich roszczeń prawnych względem instruktorów wspinaczki

sportowej prowadzących zajęcia na ścianie wspinaczkowej MKS TARNOVIA

w razie wypadku będącego wynikiem niestosowania się do Regulaminu.

ImiÄ™ i Nazwisko Dziecka / Podopiecznego(-ej)*:

..................................................................................................................

Data Urodzenia Dziecka / Podopiecznego(-ej)*:

..................................................................................................................

ImiÄ™ i Nazwisko Matki / Prawnej opiekunki*:

..................................................................................................................

Podpis Matki / Prawnej opiekunki*:

..................................................................................................................

ImiÄ™ i Nazwisko Ojca / Prawnego opiekuna*:

..................................................................................................................

Podpis Ojca / Prawnego opiekuna*:

..................................................................................................................

Telefon Kontaktowy:

..................................................................................................................

Miejsce i data podpisania dokumentu

..................................................................................................................

W załączeniu:

- kserokopia pierwszych dwóch stron dowodów osobistych Rodziców / Opiekunów

* Niepotrzebne skreślić;